Aparato reproductor femenino

¿Cómo afecta él cáncer a la fertilidad?: la mayor parte de los tratamientos del cáncer afectan a la fertilidad, tanto del hombre como de la mujer, ya que actúan sobre la células de reproducción rápida como son las que producen el semen en el hombre y los óvulos en la mujer, y por tanto, a la fertilidad.
El daño que se producirá dependerá del tipo de agente utilizado para la quimioterapia, la dosis de radioterapia y su localización, la edad del paciente, y su susceptibilidad individual, que varia de una persona a otra.

Este problema tiene cada vez mayor importancia, ya que en los últimos años muchos pacientes jóvenes o de mediana edad logran vencer el cáncer con el tratamiento, y una vez superado, muchos de ellos quieren retomar su vida y si es posible, tener hijos, por lo que cada vez es mayor la conciencia de este aspecto dentro del tratamiento del cáncer.

El problema que existe es la dificultad que tenemos para predecir que pacientes resultarán afectados y que pacientes no.

¿Que se puede hacer para evitar este problema?: el primer inconveniente con el nos encontramos es si es posible disponer del tiempo suficiente necesario para realizar técnicas conservadoras de su fertilidad previo al tratamiento, para utilizarlas en una etapa posterior al mismo. En muchos casos no es posible disponer de tiempo para proceder a realizar estas técnicas antes de comenzar el tratamiento, debido a que el cáncer debe ser tratado inmediatamente. En algunos tumores esto sí es posible.

Normalmente, los hombres que reciben quimioterapia perderán gran parte de sus espermatozoides, o todos (azooespermia) al recibir el tratamiento, aunque dependerá del tipo de fármaco usado y la dosis recibida.
Si reciben radioterapia sobre la zona inferior del abdomen o pelvis, sobre todo en dosis superiores a 40 Gy, también se inducirá como efecto secundario la pérdida de espermatozoides.

Una vez más, no es posible predecir que pacientes recuperarán su función espermática y en cuales quedará una azooespermia residual.

Por ello, la opción más lógica es congelar y almacenar muestras de semen de los pacientes antes de comenzar el tratamiento. Hace un tiempo no se tenía en cuenta esta posibilidad, pero actualmente se les ofrece a la mayor parte de los pacientes jóvenes, quedando el escollo de los adolescentes en los cuales pueden existir algunos problemas legales por ser menores de edad.

En caso de que no sea sido posible, y tras el tratamiento se presente un problema espermático importante, se puede intentar conseguir espermatozoides a través de la extracción mediante una punción-biopsia del testículo del varón, e inyectarlos dentro del óvulo de la mujer (esta técnica se denomina microinyección espermática o ICSI), y a continuación implantarlos en el útero.
Es exitosa en cerca del 50% de los casos, siendo importante que la calidad previa del semen sea buena.
También mejora su eficacia si se espera a que el daño producido por los agentes citotóxicos sea menor, lo que sucede a los seis meses de haber finalizado el tratamiento, tiempo suficiente para que los testículos se puedan recuperar aunque sea parcialmente.
Para estar seguros de que el efecto del fármaco ha pasado, ya que aunque se recuperen espermatozoides estos pueden ser todavía de mala calidad y tener alteraciones cromosómicas, contribuyendo a que se produzca un aborto precoz o aparezcan malformaciones fetales. Por ello se suele recomendar esperar hasta un año y medio.

Respecto a la mujer, hay diferentes efectos según el tipo de tratamiento de quimioterapia que se utilice, siendo los agentes alquilantes (el más conocido la ciclofosfamida) los que producen mayor daño sobre su función reproductiva, y no sólo se afecta la producción de óvulos, sino también la de hormonas necesarias para el ciclo reproductivo.

Para evaluar la función ovárica después del tratamiento oncológico se valoran tres aspectos:
§ Clínicos; que existan o no menstruaciones y la regularidad de estas, aunque este parámetro no indica con claridad que exista fertilidad.
§ Determinaciones hormonales que nos indiquen la capacidad de producción de los ovarios, sobre todo la llamada hormona antimulleriana, que evalúa la reserva ovárica independientemente del día del ciclo.
§ Recuento de los folículos presentes en los ovarios mediante ecografía.

Independientemente de estos tres factores, en los estudios que se han realizado sobre la fertilidad tras el tratamiento con quimioterapia en mujeres, se ha visto que alrededor de un tercio de estas pacientes pudieron quedarse embarazadas espontáneamente sin necesidad de un tratamiento suplementario.
Este tipo de embarazo se considerará siempre un embarazo de alto riesgo, ya que se produce un aumento del riesgo de aborto y de otras complicaciones, como parto prematuro o bajo peso al nacer, entre otras.

En la mujer con pareja se intentan congelar embriones, pero existen problemas ya que algunas de ellas no tienen una pareja con quien fecundar sus óvulos para producir los embriones que después se congelarán. Además puede necesitarse tiempo para conseguir estos embriones, por lo que a veces no es posible conseguirlo antes de comenzar el tratamiento.
Otro aspecto es el problema legal sobre que hacer con los embriones congelados, sobre todo si la pareja fallece y no se ha actuado previamente sobre la voluntad del destino de estos embriones, existiendo dudas legales para este tipo de decisiones.

También se pueden congelar los óvulos de la mujer sin fecundar (mediante la denominada técnica de vitrificación o congelación ultrarrápida que previene que se dañen), para posteriormente utilizarlos mediante técnicas de fertilización en vitro. Tienen el inconveniente de que, una vez más, se debe recurrir a técnicas de reproducción asistida para conseguir el embarazo, con un índice de fracasos no desdeñable.
Otro problema añadido de esta técnica es la necesidad de realizar una estimulación ovárica para producir un número suficiente de ovocitos y que su congelación sea un éxito.
Con todo, es una de las técnicas más usadas actualmente, por ser la más posibilista y de menores efectos secundarios (relativa).

Otra opción es congelar tejido ovárico, extraído a través de la laparoscopia, para una vez superada la enfermedad o los efectos del tratamiento, proceder a su autotransplante, que en caso de ser exitoso no haría necesario recurrir a técnicas de reproducción asistida. Si ha recibido radiación en el abdomen, puede ser implantado en otra zona del cuerpo teniendo que recurrir entonces a la obtención de los ovocitos que produzca mediante técnicas especiales.
Otra ventaja adicional, es que si este transplante funciona, la mujer recupera también la función hormonal del ovario.
Esta técnica es de reciente implantación y todavía no hay resultados que nos digan si es suficientemente idónea o no, siendo además cuestionable en algún tipo de tumor por la posibilidad de reinsertar células malignas en el organismo de la mujer (por ejemplo leucemias y linfomas).

Finalmente, tanto en hombres como en mujeres, puede procederse a la donación de semen o de ovocitos, dependiendo de cuál de los miembros de la pareja sea la afectada, y mediante técnicas de reproducción asistida intentar que haya descendencia.