Una de las causas de consulta más frecuentes en la atención médica a niños pequeños es la presencia de fiebre y dolor de garganta.Este motivo de consulta suele complicarse porque la presencia de fiebre alta en un niño de corta edad es motivo de angustia para los padres, que en numerosas ocasiones se plantean si es necesario dar antibiótico o no al niño, por la posible presencia de bacterias (estreptococo beta hemolítico del grupo A) en el origen del proceso, y lo exigen a los pediatras.

En la práctica, los diferentes estudios realizados muestran que casi el 80% de los niños que presentan este problema son finalmente tratados con antibióticos.Sin embargo al analizar los datos rigurosamente para ver si este tratamiento era necesario, se demuestra que sólo el 20% lo necesitaban, al ser la inmensa mayoría de los casos de origen vírico y por tanto no susceptibles de tratamiento antibiótico ya que éste es ineficaz contra los virus.

El problema de un sobretratamiento no es que puedan aparecer efectos secundarios al antibiótico, sino que al tratar a pacientes que no lo necesitan se está contribuyendo al desarrollo de resistencias bacterianas a estos antibióticos.

Si clínicamente fuera fácil distinguir aquellos niños que necesitan antibiótico (por ser una bacteria el causante de su cuadro) de los que no necesitan (por ser un virus) este motivo de consulta no supondría el actual problema para los médicos, pero la realidad es que con criterios clínicos es difícil llegar a un diagnóstico diferencial exacto y discernir si la faringoamigdalitis es vírica o de origen bacteriana.

Incluso hay autores que se cuestionan que sea necesario tratar a los niños aunque el estreptococo esté presente, ya que estudios epidemiológicos demuestran que casi un 30% de los niños españoles son portadores asintomáticos de este germen en su garganta. Estos autores consideran que en caso de presentarse una infección por este germen la inmunidad del niño se refuerza, y el propio organismo es capaz de vencer a la infección. Teniendo en cuenta que nuestro medio las complicaciones por estreptococo son poco frecuentes (fiebre reumática, glomerulonefritis…) consideran que no se debe tratar de forma masiva los niños. En la práctica, si se demuestra que el germen responsable del cuadro clínico es un estreptococo beta hemolítico del grupo A, la tendencia es a tratarlos con antibióticos, hasta que no haya una mayoría de guías que respalden la abstención del tratamiento y protejan la decisión individual del médico.

De una forma práctica sólo existen tres formas para intentar saber si la amigdalitis está producida por un estreptococo.

En primer lugar, es la clínica. Aunque como ya hemos indicado es difícil llegar un diagnóstico mediante los síntomas y el examen físico del paciente, si es cierto que hay una serie de datos clínicos que apoyan que el origen de cuadro sea vírico o bacteriano, aunque su fiabilidad nunca será del 100%.

Si el niño tiene más de tres años, la fiebre es muy elevada y de aparición brusca, no hay infección respiratoria (tos, flemas, secreción nasal, conjuntivitis…), tiene dolor de garganta, y en la exploración se objetivan las amígdalas agrandadas y con exudado, la probabilidad de que la infección sea bacteriana es elevada aunque nunca del 100 %.

Para apoyar a los clínicos han aparecido en el mercado los test de detección rápida de antígeno estreptocócico en la faringe, que sirven para realizarse en los casos dudosos y decidir, según el resultado, si se instaura tratamiento antibiótico o no.

Podría utilizarse el cultivo faríngeo, que no cabe duda que es el que da el diagnóstico definitivo al recoger la muestra de la faringe y cultivarla en un medio específico para favorecer el crecimiento de las bacterias, si es que existen, pero este tarda varios días en hacerse positivo y aumenta mucho los costes de diagnóstico. Además no está presente en todos los centros sanitarios y obliga a desplazamientos a los niños y familia.

El test rápido permite realizarlo directamente en la consulta del pediatra, sin tener que acudir al hospital, y aunque su fiabilidad es menor que la del cultivo, está demostrado científicamente que es una herramienta útil para confirmar si existe el estreptococo de la orofaringe.

Si por la clínica o por la positividad del test rápido se decide iniciar tratamiento antibiótico, el fármaco de elección sigue siendo la penicilina, ya que no hay grandes resistencias a ella, tiene escasos efectos secundarios y es barata.

Para evitar que el paciente, una vez que mejora, abandone el tratamiento se recomienda la pauta de dos dosis diarias, en vez de las tres clásicas, pero siempre debe mantenerse la duración de 10 días para erradicar el estreptococo y evitar la creación de resistencias.
Aunque los últimos tiempos se ha intentado que existan menos abandonos de tratamiento administrando otros fármacos de posología más fácil (con una única dosis al día, durante menos días), no ha sido posible encontrar una alternativa real a la penicilina, ya que estos fármacos tienen un elevado índice de resistencia entre los estreptococos.

Si los casos se repiten con frecuencia, es necesario proceder a tomar un cultivo de la orofaringe del niño y confirmar que se trata de la infección por estreptococo, ya que muchos casos son sobreinfecciones virales, y los sucesivos tratamientos antibióticos lo único que consiguen es la creación de resistencias.
Si se confirma la presencia del estreptococo en la garganta, la causa principal de la reinfección suele ser el no haber tomado correctamente el antibiótico a dosis y duración adecuada.
En estos casos se suele indicar la administración de una inyección de penicilina de liberación prolongada que asegura con un único pinchazo el cumplimiento del tratamiento.
El inconveniente de esta inyección es que es dolorosa para los niños, y en algunos casos pueden presentarse complicaciones locales por la inyección como hematomas o infecciones.

También puede optarse por utilizar antibióticos más potentes por vía oral, pero el inconveniente de hacer esto es que se crearán resistencias con el tiempo.
La ventaja de realizar el cultivo es que además de confirmarnos la presencia del estreptococo nos mostrará a que antibiótico es sensible y a cual es resistente, permitiendo la elección correcta del mismo.

La extirpación definitiva de las amígdalas para acabar con este problema (amigdalectomía) ha dejado de ser una recomendación frecuente, ya que las amígdalas parecen tener cierto papel en el mantenimiento de la inmunidad del organismo.
En caso de que el tamaño de las amígdalas interfieran con la respiración del niño, o se demuestre que hay un gran número de episodios de infecciones al año(más de siete episodios al año) pueden ser una de sus indicaciones.